放射科诊断报告的书写基本原则-安徽医科大学第一附属医院放射科

放射科诊断报告的书写基本原则

1 书写前准备工作

确定X线片或CT、MR片质量是否合乎诊断要求，包括黑化度、对比度等，对于CT、MR片尚包括定位像、窗技术应用、照片连续性、扫描范围、扫描序列及各种伪影。对于不符合质量要求的照片，不予书写报告。
在照片质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号是否与照片所示一致。并要核对照片与病人申请单要求检查的部位、项目是否相符，是否与申请单所记录的照片数目一致。申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报告书。确定以上项目无误后，方可进行观察和书写。
2 观察

详细观察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一帧图像，这是作出合理而正确诊断的重要保证。要根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片的某一部位或某一器官进行重点观察。
还应仔细观察“非重要部位和器官”的表现，而这些部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方，常有可能导致错诊和漏诊。
当照片上发现明显病变时，诊断医师常常满足这一发现，而忽视了片内已显示然而不明显的病变。例如，发现了肺内明显肿块影，常常忽视了片内已显示的肋骨骨质破坏表现。
书写过程中应注意事项诊断报告书最好用计算机打印。对于不具备打印条件的单位，书写时要求字迹清楚、字体规范，不能涂改，禁用不标准简化字和自造字。书写时要使用学术语，要语句通畅、逻辑性强。
要认真填写诊断报告书上的一般项目（包括病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期、报告日期、检查项目和检查方法等）。
3 影像描述.
“描述”是对基本病变影像学表现的观察和描述，是形成正确“印象”或“诊断”的基础，应注意全面和细致。要牢记影像诊断的基本原则，“全面观察具体分析”。
要重点叙述病变的部位、性质（如渗出、肿块、增生、破坏等）、数目、大小、形态、边缘、密度（CT值）、信号（MR）及与相邻结构的关系，如系造影或CT、MR增强检查，尚应叙述病变的相应表现。要特别注意描述对诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和器官。注意观察片内已显示的要求投照部位以外的部分，不要遗漏病变。还应注意，当由于病人原因而不能行标准方法检查时，在“表现”叙述开始时应予以说明。
“印象”（或“诊断”）是诊断报告书的最终结论，需特别注意其准确性，要求如下：“印象”应与“表现”所述内容相符，绝不能相互矛盾和相互混淆。也不应“印象”或“表现”书写时有所遗漏，即“表现”已述，然无相应的“印象”，或反之。如“表现”中未发现异常，则“印象”应诊为“正常”或“未见异常”。若“表现”中发现异常，应在“印象”中指明病变的部位、范围和病变的性质，如“肝右叶巨块型肝细胞癌并周围多发灶及门静脉右支内瘤栓”。若“表现”中发现异常，但不能确定病变性质时，“印象”中应说明病变的部位、大小和病变性质待查或几种可能的性质，并依可能性大小进行排序。此外，还要提出进一步的检查手段。当“表现”中有几种病变异常所见时，“印象”中书写应依这些病变的临床意义大小进行排序，如“左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移，胆囊结石，肝右叶肝囊肿”。在“印象”书写时，更需注意不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误，否则可导致严重后果。“建议”是对“印象”的必要补充，通过“建议”向临床医生反馈重要的诊断提示信息和/或有指导意义的进一步诊断和鉴别诊断的检查方法。许多时候恰当的使用“建议”可以避免主观武断造成的误诊和漏诊。
常用的“建议”内容包括：（1）详查XX病或除外XX病：根据影像学表现发现可能存在与临床诊断不一致的其他疾病时使用。（2）进一步XX检查：提示临床医生使用对诊断的某些方面更有力的检查方法以完善诊断或鉴别诊断。无论阳性诊断或阴性诊断病例，都可以通过恰当地使用敏感性和特异性更高的检查方法使诊断进一步明确，避免错漏。（3）进一步增强检查：提示临床医生使用对比增强方法显示病变血液动力学方面的特点以利于完善诊断或鉴别诊断。（4）结合临床：在临床病史不详细或临床医生具有更专业知识或病史资料的情况下，请临床医生综合分析临床资料和影像表现作出判断。（5）对比旧片：如果复诊病人不能提供全面的旧片资料且临床医生可能掌握病人情况更多时，提示临床医生对比旧片作出更准确的对比分析。（6）定期复查：在某些检查存在不明显病变（随时间推移可能变为明显）被遗漏的可能性或所怀疑疾病具有动态变化特点时，提示临床医生嘱患者定期复诊重新检查已确定或排除疾病诊断。应根据不同情况明确注明适当的复查时间。对于某些阴性诊断结果尤其有意义，如：外伤、急腹症等。
4 报告书的核对工作

报告书写完毕后，书写医师要复审报告书各项内容，并需再次核对申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的一致性。
负责医师需对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，准发报告，签字盖章后，送交登记室。
登记室工作人员在病人或家属领取照片和诊断报告书时，还应再次复核申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄、检查号、检查部位和检查项目的一致性，无误后方可发放。
5 各解剖部位医学影像学诊断报告的书写内容具体要求

5.1头颅

5.1.1 头颅X线检查

检查项目：头颅，X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①头颅大小、形态——增大、变小、变形；②颅壁——增厚、变薄、破坏、增生硬化、骨折；③颅缝和囟——增宽、异常封合、缝间骨；④颅壁压迹（脑回压迹、血管压迹）——增多、增宽；⑤蝶鞍——形态、大小、破坏；⑥岩骨和内耳道——破坏、增宽；⑦颅内钙化（生理性和病理性）——生理性钙化（松果体和侧脑室脉络丛钙化）移位、病理性钙化位置和形态。
5.1.2 头颅CT检查

检查项目：头颅CT
检查方法：①横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描；②层厚、层距、普通扫描或高分辨率扫描；③扫描范围；④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；⑤增强扫描起始时间。
影像表现：①脑实质密度；②脑室形态、位置、宽度，脑沟脑池形态、宽度、对称情况及密度；③中线结构是否居中；④颅骨结构以及蝶鞍、内听道情况。
病变：①描述病变的位置、大小、形态、密度、边缘、周围水肿情况；②相邻情况的变化；③有鉴别诊断意义的阳性征象。
增强扫描：①强化的形态、类型、程度；②有无异常血管结构显示；③病变周围结构的强化情况，有无较平扫更多的病灶显示。
5.2 五官

5.2.1 眼眶X线检查

检查项目：眼眶，X线平片
检查方法：①眼窝大小和形态——增大、变小；②眶壁（眶顶、蝶骨小翼、蝶骨大翼、筛骨纸板）——变形、破坏、缺损、骨折；③眶窝密度增加、钙化、异物；④眶上裂——增大、破坏；⑤视神经孔——增大、狭窄。
5.2.2 眼眶CT检查

检查项目：眼眶CT
检查方法：①横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描；②层厚、层距；③扫描范围；④增强检查应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
影像表现：①眼球——位置、大小、结构和密度改变；②眼外肌——增粗和萎缩；③球后脂肪——密度增高、减低（气体）、肿块、钙化；④视神经——增粗和萎缩；⑤眶内血管——增粗；⑥眶壁——增生硬化、破坏、骨折。
5.2.3 中内耳和乳突X线检查

检查项目：中内耳和乳突，X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①乳突——类型、小房密度、边缘、骨质破坏、增生硬化；②中耳——密度、听小骨；③内耳（前庭、半规管）——先天异常、破坏；④鼓室盖和乙状窦前壁——位置异常、破坏。
5.2.4 中内耳和乳突CT检查

检查项目：中内耳和乳突CT检查
检查方法：①横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描；②层厚、层距、重建方式；③扫描范围；④增强检查应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）。
影像表现：①外耳——畸形、骨质破坏和中断、软组织肿块；②中耳（包括听小骨）——畸形、密度异常、软组织肿块、骨质破坏和中断；③内耳——畸形、骨质破坏、软组织肿块；④乳突——类型、密度改变、骨质破坏；⑤其它（耳咽管、面神经管）。
5.2.5 鼻腔和鼻窦X线检查

检查项目：鼻腔和鼻窦，X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①鼻腔——鼻甲大小、形态，鼻腔骨壁改变，鼻腔肿物；②鼻窦——窦腔：大小、形态和含气改变，肿物；窦腔粘膜：增厚；窦壁骨质：破坏、增生硬化、骨折。
5.2.6 鼻腔和鼻窦CT检查

检查项目：鼻腔和鼻窦CT检查
检查方法：①横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描；②层厚、层距；③扫描范围；④增强检查应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
影像表现：①鼻腔——鼻甲大小、形态，鼻腔骨壁改变，鼻腔肿物；②鼻窦——窦腔：大小、形态和含气改变，肿物；窦腔粘膜：增厚；窦壁骨质：破坏、增生硬化、骨折；窦口：形态改变、肿物；窦周软组织、脂肪间隙：形态、密度改变，肿物。
5.2.7 咽部X线检查
检查项目：咽部（口咽、鼻咽），X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①咽侧壁——对称性、软组织肿物；②咽顶——增厚、肿块；③颅底——骨质改变，破坏；④气道——变形、狭窄。
5.2.8 咽部CT检查

检查项目：咽部（口咽、鼻咽）CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫，增强扫描；②层厚、层距；③扫描范围；④增强应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
影像表现：①咽侧壁和咽后壁——对称性、增厚、软组织肿物；②咽旁软组织——形态和密度改变、肿物；③颅底——骨质改变，破坏；④气道——变形、狭窄。
5.2.9 喉部X线检查

检查项目：喉部，X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①软组织（会厌、室带、声带）——增厚、肿块；②含气间隙（犁状窝、喉前庭、喉室、声门裂）——对称性、狭窄、呼吸气相改变；③喉软骨和喉外软组织异常改变。
5.2.10 喉部CT检查
检查项目：喉部CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫，增强扫描；②层厚、层距；③扫描范围；④增强应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
影像表现：①软组织（会厌、杓会厌皱壁、室带、声带）——增厚、肿块；②喉周间隙（喉旁和会厌前间隙）——形态、密度改变，肿块；③含气结构（梨状窝、喉前庭、声门裂、声门下区）——对称性、狭窄变形、呼吸气相改变；④喉软骨——破坏、骨折；⑤喉外软组织——形态密度改变、肿物。
5.3胸部

5.3.1胸部X线检查
检查项目：胸部平片
检查方法：体位（正、侧、仰卧、俯卧、侧卧）
影像表现：①气管宽窄、是否居中；②胸廓是否对称；③双侧肋骨排列走行；④双肺纹理分布、排列、走行；⑤双肺野透过度；⑥双肺门大小、结构；⑦心脏大小、心胸比率、心型、各大血管弓影；⑧双膈缘是否光滑、双侧膈角是否锐利。
5.3.2 胸部CT检查

检查项目：胸部CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫，增强扫描；②层厚、层距、普通扫描或高分辨率扫描；③扫描范围；④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；⑤增强扫描起始时间
影像表现：（1）纵隔窗：①胸廓是否对称；②胸廓软组织和骨质；③气管宽窄、是否居中，支气管分支走行和宽窄；④淋巴结是否增大；⑤诸大血管分支走行和宽窄；⑥心脏形态、心包薄厚。（2）肺窗：①胸廓是否对称；②气管宽窄、是否居中，支气管分支走行和宽窄；③双肺纹理分布、排列、走行；④双肺野透过度。
病变：①描述病变位置、大小、形态、密度（CT值）、边缘；②与周围结构的关系。
增强扫描：①病灶是否被强化、程度、类型；②增强前后CT值的比较；③病变与周围结构的关系；④是否有新出现的异常被强化的病灶
5.4 腹部
5.4.1腹部X线检查
检查项目：腹平片
检查方法：体位（正、侧、仰卧、俯卧、侧卧）
影像表现：①腹壁软组织、腹脂线、腰大肌影；②空腔脏器，胃肠充气情况、有无扩张、液平；③实质脏器，肝、肾大小、形态改变；④腹腔内有无积气、积液、软组织肿块、钙化、结石；⑤下胸部及膈肌，有无密度和位置、形态改变
5.4.2 肝胆CT检查
检查项目：肝胆CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描；②层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描；③扫描范围；④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；⑤增强扫描开始时间，单期、双期、三期扫描
影像表现：①肝脏大小、形态、密度改变；②肝脏各叶比例及肝裂改变；③肝门结构及肝内血管改变；④肝内病变的密度及强化程度、类型和方式；⑤胆囊大小、形态、密度及胆囊壁改变和增强后表现；⑥肝周结构包括血管和淋巴结的改变；⑦其它，片内所示其余结构有无异常。
5.4.3 胰腺CT检查
检查项目：胰腺CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描；②层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描；③扫描范围；④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；⑤增强扫描开始时间，单期、双期
影像表现：①胰腺大小、形态、边缘、位置改变；②胰管是否显示、增粗，胆总管表现；③胰腺肿块，密度及强化表现；④胰周脂肪改变、渗出、积液；⑤胰周血管改变、增强后表现；⑥其它，包括胰周淋巴结及片内显示其余结构的改变
5.4.4 脾CT检查
检查项目：脾CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描；②层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描；③扫描范围；④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；⑤增强扫描开始时间，单期、双期
影像表现：①脾形态、大小、数目和位置改变；②脾脏密度改变，强化后表现及强化程度和类型；③脾周结构和密度异常改变；④脾血管改变；⑤其它，片内所示其余结构表现。
5.4.5 泌尿系造影检查

检查项目：泌尿系造影检查（排泄性、逆行性）
检查方法：①仰卧，普通、体层；②应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；③照片部位、时间
影像表现：①肾的轮廓、大小、位置；②肾盏、肾盂显影程度、形态、分布，有无受压移位、狭窄、破坏或充盈缺损；③输尿管走行、管径变化、充盈缺损；④膀胱充盈情况，形态、大小、位置和密度有无异常改变。
5.4.6 肾CT检查
检查项目：肾CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描；②层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描；③扫描范围；④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；⑤增强扫描开始时间，单期、双期、二期。
影像表现：①肾脏大小、形态、数目和位置改变；②肾脏密度改变，增强后表现及强化程度和类型；③肾周脂肪和肾筋膜改变；④肾血管改变；⑤其它，包括腹主动脉旁淋巴结及片内所示其余结构表现。
5.4.7 盆腔CT检查
检查项目：盆腔CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描；②层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描；③扫描范围；④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；⑤增强扫描开始时间，单期、双期
影像表现：①膀胱大小、形态、位置、密度及膀胱壁改变；②男、女内生殖系统（男性前列腺、精囊，女性子宫、宫颈）改变；③盆腔内肠管异常改变；④盆腔血管、淋巴结改变；⑤盆腔肿块（非脏器来源）及强化后表现；⑥盆壁（包括肌肉、骨质）改变
5.4.8 消化道造影
检查项目：消化道造影
检查方法：口服、插管、钡气双对比、逆行灌注、低张力、对比剂名称、剂量和检查步骤
影像表现：①胸透情况；②对比剂通过情况；③咽部形态；④食管、胃、小肠、结肠、直肠的位置、形态、分布、轮廓、粘膜形态、张力状态、蠕动状态、管腔宽窄、有无龛影或充盈缺损；⑤排空时间

5.5 骨骼
5.5.1 长骨（成人）X线检查
检查项目：长骨（成人），X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①皮质骨、松质骨（骨干、骨端）——骨质疏松、软化、破坏、增生硬化、钙化、变形、连续性（骨折）；②骨膜——增生类型、范围、破坏；③软组织——肿胀、肿块、钙化、骨化、气体、异物。
5.5.2 长骨（小儿）X线检查
检查项目：长骨（小儿），X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①皮质骨、松质骨（骨干、干骺端）——骨质疏松、软化、破坏、增生硬化、钙化、变形、连续性（骨折）；②骺板——形态、厚度；③骨骺——大小、形态、数目、位置、密度；④骨膜——增生类型、范围、破坏；⑤软组织——肿胀、肿块、钙化、气体、异物。
5.5.3 四肢关节X线检查
检查项目：四肢关节，X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①骨端——破坏、增生硬化、囊变、脱位、骨质连续性；②关节间隙——增宽、狭窄、消失（强直）、关节软骨钙化；③关节囊和周围软组织——肿胀、游离体、气体。
5.5.4 脊柱X线检查
检查项目：脊柱，X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①椎骨（椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突）——形态、破坏、增生硬化、疏松、软化、骨折；②椎管——增宽、狭窄；③椎间隙——变窄、消失、气体、钙化；④椎旁软组织（韧带、肌肉）——肿胀、肿块、钙化。
5.5.5 四肢关节CT检查
检查项目：四肢关节CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描；②层厚、层距；③扫描范围；④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
影像表现：①骨质结构、形态、密度变化，髓腔内密度是否改变；②关节面是否光滑；③关节间隙有无增宽、狭窄、融合；④关节囊内有无积液；⑤关节周围软组织情况。
5.5.6 脊柱CT检查

检查项目：脊柱CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描；②层厚、层距；③扫描范围；④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；⑤增强扫描起始时间
影像表现：①椎体附件、小关节和钩突关节的形态、结构、密度有无变化；②骨性椎管、椎间孔和侧隐窝有无变窄、扩大；③椎间盘的形态、结构；④硬膜囊、神经根鞘有无受压移位、增粗、变窄；⑤黄韧带有无肥厚；⑥椎旁软组织的形态、结构和密度变化
5.6 乳腺
5.6.1 乳腺X线检查
检查项目：乳腺钼靶摄影
检查方法：①轴斜位；②局部放大；③乳管造影
影像表现：①乳腺类型；②病变位置、大小、形态、边缘、密度（重点微钙化有无）；③病变与周围组织之间关系；④乳头、皮肤、腋下；⑤乳管显示情况、病变位置（据乳头距离）、大小、边缘、密度
5.6.2 乳腺MRI检查
检查项目：乳腺MRI检查
检查方法：①平扫、增强扫描，横断、冠状、矢状扫描序列参数；②层厚、层距；③扫描范围；④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；⑤增强扫描起始时间
影像表现：①乳腺类型；②病变位置、大小、形态、边缘、各序列信号变化；③病变与周围组织之间关系；④病变强化的形态、类型、程度；⑤皮肤、乳头、腋下、胸肌改变。

注：各部位MRI检查参照相应体位的CT检查。大致要求如下：
检查项目：（部位名）MR（MRA、MRU、MRCP等）
检查方法：①平扫、增强扫描，横断、冠状、矢状扫描序列参数；②层厚、层距；③扫描范围；④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；⑤增强扫描起始时间。
影像表现：①主要器官组织的形态、结构、信号及位置情况；②其附属结构的形态、结构、信号、位置情况；③器官组织内重要血管情况；④检查范围内邻近组织器官形态、结构、信号及位置情况。
病变：①描述病变的位置、大小、形态、信号、边缘、周围情况；②相邻结构的变化情况；③有鉴别诊断意义的阳性征象。
增强扫描：①正常组织强化情况；②病变强化的形态、类型、程度；③有无异常血管结构显示；④病变周围结构的强化情况，有无较平扫更多的病灶显示。